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复印病历授权委托书范文

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有效证件号码:

住址:

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的'签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:(手印)

年月日

受托人签名:(手印)

年月日

【范文二:复印病历授权委托书】

委托人姓名:__**

身份证号码:

受委托人姓名:___***

与委托人关系:

身份证号码:

委托代办事项权限:

代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:

本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日。

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