有效证件号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）
年月日
受托人签名：（手印）
年月日
【范文二：复印病历授权委托书】
委托人姓名：__**
身份证号码：
受委托人姓名：___***
与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
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